Motor de Elegibilidade de Sinistros de Saúde
Este Decision Flow consome uma chamada RESTful API do seu sistema central de sinistros para determinar se um cliente possui cobertura ativa do plano de saúde e se alguma exclusão específica se aplica aos serviços prestados.
Ivan Peresta
Autor do modelo
O template do Motor de Elegibilidade de Sinistros de Saúde fornece um ponto de partida acelerado para automatizar a verificação de cadastro e as exclusões específicas por serviço.
A aplicação integra-se diretamente ao seu sistema central de sinistros via API para processar dados do paciente e detalhes dos serviços. O workflow segue um caminho lógico simplificado:
- Verificação de Cadastro: O sistema primeiro valida o status do membro. Se o status for Ativo, COBRA ou dentro de um Período de Carência, o motor avança para a análise de itens individuais.
- Negação Automática: Se a cobertura tiver expirado, o sistema aciona imediatamente uma notificação de negação automatizada para o seu sistema central.
- Lógica de Adjudicação: Para membros elegíveis, o motor aplica uma lógica sofisticada para avaliar exclusões específicas por serviço com base em grupos de empregadores, códigos CPT, diagnósticos e redes de provedores.
- Eligibility Decision Flow: A camada de orquestração principal que direciona o caminho dos dados desde o consumo inicial da API até a recomendação final de aprovação ou negação.
- Member Status Decision Tree: Automatiza o controle inicial de elegibilidade por meio de lógica de ramificação baseada na fase de cadastro atual do membro.
- Service-Specific Exclusions Table: Aplica a conformidade de rede e a adequação do local de atendimento para garantir que os sinistros sejam pagos apenas quando atendem a critérios contratuais e clínicos específicos.
- Reduz a Sobrecarga Administrativa: Ao automatizar o controle inicial de elegibilidade e cadastro, sua equipe pode eliminar a entrada manual de dados e focar apenas em sinistros complexos e de alta prioridade que requerem intervenção humana.
- Minimiza Vazamentos Custosos: O motor aplica rigidamente a adequação do local de atendimento e a conformidade de rede no nível de item individual, garantindo que você pague apenas sinistros que estejam perfeitamente alinhados com os contratos de grupos de empregadores e regras específicas de CPT.
- Acelera a Velocidade de Adjudicação: A integração de API em tempo real permite decisões de aprovação ou negação quase instantâneas. Isso melhora a satisfação dos provedores ao reduzir o ciclo de vida dos sinistros e garante que os membros recebam notificação mais rápida sobre o status de sua cobertura.
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